Leggi per ottenere cure efficaci

Come la Regione Campania vuole curare la malattia mentale senza spreco di risorse

 (sintesi di Serena Romano – presidente de “La Rete Sociale”)

Il Budget di salute è una delle più avanzate elaborazioni in tema di integrazione socio-sanitaria in Italia per ridare a persone con disagio psichico una concreta possibilità di inserimento sociale attraverso un Progetto Terapeutico Riabilitativo Individuale (PTRI) cui partecipa il paziente stesso, la sua famiglia e la sua comunità. I PTRI sono sostenuti da Budget di Salute (BdS) individuali che si fondano su una rete di rapporti che garantiscono una “presa in carico” – da parte dei familiari, dei servizi pubblici e delle agenzie del privato sociale – di persone con disagio psichico che hanno bisogni complessi. Bisogni che necessitano di programmi individualizzati per usufruire dei diritti di cittadinanza: come la tutela e promozione della salute, l’abitare, l’istruzione, la formazione, le relazioni sociali, il lavoro. Nella realizzazione del progetto personalizzato, dunque, i Servizi pubblici non delegano più la gestione di una parte delle proprie competenze al privato, nè accreditano strutture, ma ricercano partner per la costruzione di contesti ove siano presenti le determinanti sociali della Salute che “devono essere parte integrante del trattamento medico” (welfare-mix) : perché senza tale determinanti – come spiega nel video di 3 minuti Angelo Righetti, consulente della Regione Campania per la stesura del decreto n.16/2013 sui PTRI – non è possibile un miglioramento della qualità della vita. L’obiettivo è la trasformazione delle attuali rette corrisposte a strutture residenziali o semiresidenziali– dove è dimostrato che la malattia non viene curata ma si cronicizza – in progetti individuali sostenuti attraverso Budget di Salute, mediante specifico atto contrattuale per ogni utente, e strumenti quali l’istituto civilistico della “negotiorum gestio”. Il ruolo del partner privato non è, quindi, quello di gestire strutture ma di fornire occasioni di apprendimento/espressività, di formazione/lavoro, di casa/habitat sociale e di socialità/affettività,  co-gestendo Progetti Terapeutico Riabilitativi Individualizzati. Così, al centro del sistema non c’è una struttura e un’organizzazione, ma la persona con un nome e un volto unico e irripetibile.  Si tratta di una metodologia di gestione delle risorse pubbliche finalizzata a non riprodurre, dunque, forme di istituzionalizzazione e meccanismi assistenziali e a dare flessibilità nell’uso delle risorse economiche ai progetti individuali, non più ancorati a rigidi  standard  tipici di molti sistemi di accreditamento dei servizi: strumenti innovativi profondamente diversi dalle logiche di accreditamento comunamente utilizzate per esternalizzare i servizi attraverso rette e standard di attività. Anche la legge 9 del 17/02/2012 “per il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici” prevede che “devono essere senza indugio dimesse e prese in carico dai DSM… pazienti internati provenienti dagli ospedali psichiatrici.. per i quali possono essere previsti “percorsi terapeutico riabilitativi finalizzati al recupero e reinserimento sociale”.  Disposizioni basate su dati che rivelano come negli OPG i pazienti autori di reato socialmente pericolosi  e destinatari di una misura di sicurezza detentiva sono solo una minoranza: la maggioranza è tutta gente “dimenticata” dai responsabili sanitari, senza famiglia,  senza nessuno che ne difenda i diritti.    

La Regione Campania ha promosso questa metodologia di integrazione sociosanitaria (PTRI/BdS) per attuare le indicazioni della Commissione OMS sulle Determinanti sociali della Salute (2008) e le Raccomandazioni licenziate dalla 62° Assemblea dell’OMS “Reducing health inequities through action on the social determinants of health (n. WHA62.14 del 22 maggio 2009): elo ha fattoattraverso l’art. 46 della L.R. n.1 del 27/01/2012 e attraverso il decreto n. 16 del 11.02.2013: entrambi riportati qui di seguito.

Leggi che stentano a decollare non per mancanza di risorse, ma di responsabilità e impegno da parte di chi dovrebbe metterle in pratica.

Estratto dal
DECRETO N. 16 DEL 11.02.2013
Oggetto: Disciplina e definizione dei Progetti Terapeutico Riabilitativi Individuali
regionali sostenuti con Budget di Salute.
Adozione Linee Guida ai sensi dell’art. 46 della L.R. n. 1/2012.
Presa d’atto DGRC n. 483/2012.

LE  TRE  AREE / DIRITTI

Le tre aree / diritti corrispondono ai principali elementi che determinano la salute, in quanto elementi che influenzano e promuovono in modo significativo il benessere.

CASA / HABITAT SOCIALE

La Casa / Habitat sociale costituisce obiettivo da conseguire e possesso da esercitare, in forma singola o mutualmente associata. Le abitazioni, sono disponibili per i nuovi soci in PTRI (Progetti terapeutico riabilitativi individuali) con BDS (budget di salute mentale) nelle seguenti forme in ordine di priorità:

  1. Riutilizzando e re-imprenditorializzando i beni confiscati;
  2. Costituendo, in accordo con i comuni, gruppi di autocostruzione e auto recupero: Individuando aree dove esercitare housing sociale e attivare strutture con possibilità ricettive e commerciali (agriturismi etc…) in comodato d’uso gratuito ed enfiteusi a secondo della tipologia dei beni messi a disposizione da enti pubblici, privati e religiosi;
  3. beni donati per scopi sociali da privati;
  4. beni resi disponibili per il “dopo di noi” da privati o pubblici;
  5. beni locati tra il privato e il cogestore;

In tutti i casi sopraelencati l’abitazione entra nella disponibilità dei nuovi soci attraverso l’istituto civilistico della “negotiorum gestio” * (vedi nota). La protezione deve essere una scelta delle stesse persone-utenti e del servizio pubblico, sempre volta al sostegno ed alla partecipazione diretta ai processi capacitativi e di cura. I PTRI orientati verso l’area casa/habitat sociale avranno l’obiettivo di limitare nel tempo i sostegni erogati, sostituendoli con la personale e ragionevole capacità di autogestione degli utenti stessi. I soci coabitanti non possono essere più di 6 e gli spazi abitativi dovranno essere confortevoli, con servizi plurimi quando possibile e accesso a spazi verdi, e collocati in aree nella normale rete di fruibilità dei servizi del territorio (cioè, non isolate). Ogni nucleo abitativo avrà un case manager individuato tra i responsabili dei PTRI presenti nell’abitazione. L’individuazione avverrà con criteri concordati fra il servizio Pubblico (ASL e Servizi Sociali territoriali) e il co-gestore dei PTRI.

*NOTA  – Il riferimento normativo ad un tale obbligo di cooperazione gestoria è quello dell’istituto giuridico di diritto privato della negotiorum gestio, o “gestione di affari” (artt. 2028 ss., c.c.), la cui disciplina impone a chi, senza esservi tenuto, assuma scientemente la gestione di un affare altrui, non soltanto l’obbligo di continuarla finché necessaria, ma altresì tutti gli obblighi che deriverebbero da un mandato (art. 2030 c.c.), incluso quello di operare con la diligenza del buon padre di famiglia (art. 1710 c.c.).

FORMAZIONE / LAVORO

L’obiettivo dell’area è la formazione professionale e la pratica di una attività come inserimento e sostegno alla costruzione di forme di reddito attive delle persone-utenti in età lavorativa con finalità emancipative o economiche, oppure come partecipazione attiva e fruizione, in qualità di soci lavoratori o fruitori di ambienti operosi, produttivi e di alto scambio interumano. Il luogo dove viene ricostruito il diritto alla formazione/lavoro deve rendere possibile lo sviluppo di microsistemi economico-sociali locali integrati e contestuali a quel luogo stesso, in stretto collegamento con la municipalità e le organizzazioni locali del III settore e del privato imprenditoriale. I co-gestori di PTRI con BDS si attivano per attingere a fonti di sostegno del reddito delle persone in PTRI con BDS attingendo alle fonti di finanziamento strutturate nei progetti europei e regionale della “dote” per la formazione lavoro e attraverso gli sgravi fiscali previsti a norma di legge per le persone in PTRI all’art. 4 della legge 381/91. Dovranno essere altresì ricostruiti i sistemi di protezione sociale costituiti da:

  1. legge 104/1992;
  2. posizione previdenziale e sociale;
  3. assegno di accompagnamento ed ogni altro sostegno presente e futuro.
  4. applicazione della legge 68/99 finalizzata all’inserimento lavorativo dei disabili

L’obiettivo è garantire ad ogni persona la permanenza nelle nicchie economico-sociali costruite.

APPRENDIMENTO /SOCIALITÀ / AFFETTIVITA’

Alla persona in PTRI con budget di salute devono essere fornite occasioni di apprendimento, applicazione e sviluppo delle conoscenze acquisite. Obiettivo delle attività dovrà essere l’apprendimento e l’acquisizione di una abilità prima non posseduta, e/o lo sviluppo della stessa, avendo cura di identificare ciò che la persona è capace di fare. La persona dovrà essere sostenuta nella valorizzazione delle qualità e capacità a tutela della garanzia delle libertà di espressione politica, artistica, religiosa e nella formazione del concetto di autostima e di autodeterminazione, tale da consentirgli la pianificazione di un progetto di vita socializzante. La conservazione e la valorizzazione dei possessi (mobili ed immobili) personali delle persone con disabilità sociale, dovranno essere utilizzati come principali mediatori dell’apprendimento e dell’applicazione della conoscenza.

INTEGRAZIONE TRA LE AREE     

In relazione ai bisogni e alle abilità delle persone–utenti, potranno configurarsi risposte più o meno orientate sul versante “abitare”, sul versante “lavoro” o “apprendimento-affettività-socialità”. Tuttavia, le tre aree non sono separabili, almeno nella fruizione, ma potranno assumere maggiore o minore intensità a seconda dei bisogni e del grado di disabilità. I co-gestori dovranno, quindi, operare coerentemente su tutte le aree, lavorando in rete, commisurando l’investimento al fabbisogno personale e specifico espresso nel progetto terapeutico-riabilitativo individuale e riferendosi ad un territorio definito e limitato nel quale il tema riabilitativo dovrà essere affrontato in modo integrale con la comunità civile locale e le sue espressioni di rappresentanza politica, produttiva e di volontariato, innescando o inserendosi in un più ampio processo di sviluppo economico sociale locale.

Intensità dei Progetti Terapeutico Riabilitativi Individuali e corrispondenti livelli di investimento economico: sistemi tariffari e priorità nell’accesso

I progetti individuali assumono 3 livelli di intensità – alta, media, bassa – cui corrispondono differenti livelli di investimento attraverso il budget di salute. Il livello di intensità assistenziale sarà definito utilizzando le schede di valutazione multidimensionale attualmente in uso. In fase di valutazione l’UVI dovrà definire la copertura della spesa a carico del sistema sanitario, sociosanitario, sociale e dell’utente in applicazione del regolamento di compartecipazione di cui al DCA n. 6/2010 e dei Decreti n. 77/2011, n. 81/2011 e della DGRC n. 50/2012

Alta intensità (€ 82/die)

E’ prevista per persone-utenti con un indice di funzionamento sociale molto basso e un elevata complessità sanitaria misurati secondo la classificazione ICF che hanno bisogno di notevoli risorse professionali, umane ed economiche per riprendere un funzionamento sociale accettabile.

Media intensità (€ 62/die)

E’ prevista per persone-utenti che per lo scarso funzionamento sociale misurato secondo la classificazione ICF e l’insufficiente presenza di microsistemi di sviluppo economico sociali locali, richiedono un sostegno a carattere mediativo, attivativo e sussidiario personale e di rete in alcune fasce orarie e/o per determinate attività e soluzioni abitative di mediazione e attivazione sociale.

Bassa intensità (€ 42/die)

E’ prevista per persone – utenti che per le loro condizioni di salute misurate secondo la classificazione ICF, l’insufficiente funzionamento sociale e con la presenza però di microsistemi di sviluppo economico sociali locali, richiedono un sostegno a carattere mediativo, attivativo e sussidiario in alcune fasce orarie e/o per determinate attività al fine di aumentare la loro capacità di auto determinarsi, di aumentare il potere contrattuale e l’accesso ai diritti di cittadinanza. L’investimento finanziario è negoziato e programmato dall’ASL, d’intesa con l’Ambito Territoriale di riferimento, con il partner privato, utilizzando di massima il modello della finanza di progetto. Volto a promuovere vantaggi e capitali sociali.

La priorità dell’immissione delle persone in PTRI sostenuti con BDS è riferita ai seguenti gruppi: (fonte: http://burc.regione.campania.it n. 18 del 2 Aprile 2013):

  • persone affette da malattie croniche e/o cronico-degenerative con grave disabilità sociale, nonché con disturbo psichiatrico internate nelle strutture protette o case di cura convenzionate fuori dalla Regione Campania;
  •  soggette a ricoveri ripetuti negli ospedali civili (SPDC);
  •  internate negli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) di pertinenza territoriale a carico del sistema sanitario;
  • internate nelle carceri di pertinenza territoriale sottoposti a misure alternative alla detenzione con provvedimenti dell’autorità giudiziaria;
  • minori (con o senza disturbi psichiatrici) di pertinenza territoriali internati negli Istituti educativi assistenziali, sottoposti a misure alternative alla detenzione con provvedimenti dell’autorità giudiziaria;
  • persone affette da malattie croniche e/o cronico/degenerative con grave disabilità sociale in stato di abbandono nei territori;

N.B. I costi saranno sostenuti in isorisorse (stesse risorse) attraverso la riqualificazione della spesa sociale, sanitaria e sociosanitaria derivante dal progressivo utilizzo dei PTRI ( vedi   la spiegazione di “isorisorse” fornita da Angelo Righetti consulente della Regione Campania per la stesura del decreto n.16/2013 nel riquadro ESISTONO RISORSE) 

FIGURE PROFESSIONALI PREVISTE NEI PTRI CON BUDGET DI SALUTE

Al fine di rendere omogenea l’offerta riabilitativa dei co-gestori che attuano i PTRI e nel contempo, garantire ai soci fruitori (cittadino utente) un adeguato livello di professionalità e capacità imprenditoriale, si indicano di seguito le figure professionali da prevedere nella compagine sociale del co-gestore.

a) Coordinatore del PTRI/BDS in possesso di uno dei seguenti titoli di studio: psicologia, sociologia, scienze dell’educazione, scienze della formazione, scienze del servizio sociale, esperti di economia sociale, esperti giuridici.
b) Animatore/Educatore
c) Operatore OSA
d) Operatore OSS.

Il numero del personale impegnato ed il relativo impegno del progetto terapeutico riabilitativo e degli obiettivi da conseguire saranno stabiliti in sede UVI. A tali figure professionali possono aggiungersi volontari e/o ragazzi inseriti in progetti dedicati di servizio civile. Va garantita in ogni progetto terapeutico, sia la funzione di gestione amministrativa che la garanzia di un domicilio. La presenza delle suindicate figure professionali è da intendersi come requisito minimo per l’accesso all’albo dei co-gestori per l’attuazione dei PTRI secondo la metodologia del budget di salute.

LA SCELTA DEL CO-GESTORE

La scelta del co-gestore avverrà, tenendo in considerazione la proposta/progettuale generale d’investimento e cofinanziamento presentata al momento della richiesta d’iscrizione all’elenco o albo dei co-gestori ai sensi di legge e promuovendo il consenso informato dell’utente o del civilmente obbligato.

La priorità aziendale sarà la riqualificazione dei costi sostenuti per la presa in carico delle persone afferenti al sistema sanitario, sociale e sociosanitario.

I regolamenti normativi contrattuali (contratti) per la realizzazione dei progetti  individuali attraverso i budget di salute, specifici per ogni persona, costituiscono l’atto formale che regola i rapporti tra il servizio pubblico ASL/Comune, il partner privato e l’utente (o il civilmente obbligato). Saranno stipulati sulla base di un progetto personalizzato, formulato dagli/lle operatori/trici referenti, dall’utente e dai suoi familiari (ove presenti e disponibili), contenente obiettivi ed indicatori di risultato identificati all’interno delle proposte/opportunità previste dal progetto. I regolamenti normativi contrattuali costituiscono per l’ASL e l’Ambito Territoriale strumento per l’impegno, il controllo e l’ordinativo della spesa.

La governante a livello locale dei PTRI con BdS è responsabilità dell’U.V.I. (Unità di Valutazione Integrata)

OSSERVAZIONI de “La Rete Sociale”

Va notato che per l’utilizzo delle tre aree individuate dalla Regione Campania (CASA / HABITAT SOCIALE – FORMAZIONE / LAVORO  – APPRENDIMENTO /SOCIALITÀ / AFFETTIVITA’ ) e l’identificazione delle relative rette (alta, media e bassa intensità) è stato soppiantato il vecchio, riduttivo e poco significativo criterio di “diagnosi” utilizzato in passato per definire una malattia mentale – criterio statico che non tiene conto dell’evoluzione e dei cambiamenti del soggetto – e sostituito dai CLASSIFICATORI INTERNAZIONALI DELLA FUNZIONALITA’ MENTALE (ICF). Tali ICF  dal punto di vista scientifico sono gli unici riconosciuti validi a livello internazionale per valutare lo stato di salute mentale di un individuo: e già dal 2000 vengono presi in considerazione proprio i parametri che valutano la sua effettiva capacità di partecipazione alla formazione, al lavoro, all’affettività, ecc.
Alla luce di queste considerazioni va notato ancora:

  • Che in questo contesto, definizioni lapidarie come “pericolosità sociale” utilizzate per internare spesso a vita persone con disagio psichico in case di cura e Opg, sono del tutto obsolete perché ormai prive di ogni valenza scientifica;
  • che gli ICF sono in vigore dal 2000, per cui l’inserimento dei budget di salute mentale operato dalla Regione Campania nel gennaio 2013 è il frutto di un percorso scientifico che va avanti da anni, che altri hanno già iniziato e sperimentato  con successo;
  • che PTRI e BDS prendono in considerazione non la “malattia” in astratto, ma “il malato” in concreto obbligando gli psichiatri ad analizzare caso per caso e, quindi, ad una effettiva presa in carico del malato e ad una precisa assunzione di responsabilità, contrariamente a quanto avviene con l’invio in case di cura convenzionate;
  • che tale presa in carico diventa fondamentale non solo per curare ma per prevenire crisi  ed evitare ricoveri, evitando anche la levitazione della spesa sanitaria;
  • che la levitazione della spesa per i ricoveri impropri è oltre che inutile, paradossale. “Inutile” perché – come scientificamente dimostrato – il ricorso al ricovero coatto protratto per mesi non cura ma cronicizza la malattia facendo levitare anche la spesa sanitaria; “paradossale” perché la Asl paga due volte lo stesso servizio al medesimo paziente. Paga, infatti, lo stipendio allo psichiatra, allo psicologo,  all’assistente sociale e a tutto il personale che segue il paziente presso i centri di salute mentale territoriale – dei quali si accolla anche i costi di gestione – e paga attraverso la retta dai 150 ai 300 euro al giorno altro personale (psichiatra, psicologo, assistente sociale, ecc.) per seguire il medesimo paziente nella casa di cura convenzionata!

CHE COSA EMERGE DA TUTTO QUESTO? Che mentre le strutture private responsabili  rifiutano di trattenere un malato più di qualche settimana o al massimo un paio di mesi (giusto il tempo necessario, cioè, a studiare e contenere una situazione acuta che poi va curata, nei tempi lunghi, sul territorio), molte case di cura finalizzate al profitto privato, sono oggi i “nuovi manicomi” utilizzati dai responsabili dei centri di salute mentale territoriali per liberarsi dei “casi più complessi” dei quali dovrebbero occuparsi con l’impegno per il quale sono pagati. La Regione Campania, dunque, nel redigere i PTRI basati sui budget di salute, ha messo chiaramente il dito sulla piaga dello spreco di risorse, dell’inefficacia delle terapie e degli interessi privati, laddove indica che fra coloro che debbono accedere IN MANIERA PRIORITARIA ai PTRI ci sono: “persone affette da malattie croniche internate nelle strutture protette o case di cura convenzionate dentro e fuori la Regione Campania… sottoposte a ricoveri ripetuti negli ospedali civili… internate negli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) a carico del sistema sanitario, ecc…”.

Una piaga ben individuata, dunque, dal legislatore che indica anche il modo per curarla, senza sottovalutarne la  portata economica e terapeutica sull’intera spesa sanitaria e sulla Salute complessiva dell’individuo. Ai  PTRI basati sui Budget individuali, infatti, è stato dedicato un articolo ad hoc (art. 46 qui di seguito riportato) nel più importante strumento di programmazione economica e finanziaria della Regione Campania: il Bilancio 2012 – 2014.  

Giunta Regionale della Campania
Testo vigente della Legge Regionale 27 gennaio 2012, n. 1.
“DISPOSIZIONI PER LA FORMAZIONE DEL BILANCIO ANNUALE 2012 E PLURIENNALE 2012 – 2014
DELLA REGIONE CAMPANIA (LEGGE FINANZIARIA REGIONALE 2012)”.
Disposizioni in materia di contabilità, bilancio, tributi, demanio e patrimonio
Art. 46

(Disciplina e definizione dei progetti terapeutico riabilitativi individuali regionali sostenuti con budget di salute)

1. La Regione Campania, nel rispetto del principio di sussidiarietà solidale e di complementarietà tra gli erogatori dei servizi, promuove la centralità e la partecipazione dei cittadini attraverso percorsi terapeutico riabilitativi individuali (PTRI), con forme di cogestione di percorsi di cura e riabilitazione, caratterizzate dalla necessità di interventi sanitari e sociali tra loro integrati. Nel rispetto dell’articolo 117, comma 2, lettera m), e dell’articolo 118, comma 4, della Costituzione Italiana, i progetti personalizzati definiti ai sensi dell’articolo 41, comma 3, lettera b) della legge regionale 23 ottobre 2007, n. 11 (Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328), devono essere programmati, gestiti e monitorati da personale dell’ASL e degli enti locali, attraverso modalità di cogestione della presa in carico, con soggetti del terzo settore, insieme agli utenti e loro familiari, nel rispetto del presente articolo.

2. I PTRI, sostenuti da budget di salute, sono percorsi integrati atti a soddisfare bisogni di salute che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale. La Giunta Regionale, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, emana specifiche linee guida, sentita la Commissione consiliare permanente in materia di sanità, che recepiscono la metodologia attuativa già sperimentata, fatte salve le competenze del commissario ad acta per il piano di rientro del settore sanitario. Nelle more dell’emanazione delle linee guida è garantita la continuità delle sperimentazione già in atto nelle ASL.