LE RISORSE PER ATTIVARE I PTRI

Una delle motivazioni avanzate dai responsabili della Asl e del Dipartimento di Salute Mentale per non applicare i PTRI su Budget di Salute, è che mancano le risorse per farlo o che nella spesa storica dell’azienda sanitaria non è prevista una specifica voce per i PTRI.

Una motivazione che non regge:

• sia alla luce della spiegazione fornita già nel 2015 da Angelo Righetti, consulente della Regione Campania per la stesura della legge sui PTRI (riportata qui di seguito);
• sia alla luce della Riforma Sanitaria n. 517 del 1992 che modifica la struttura dei rimborsi del Fondo Sanitario Nazionale e Regionale (pure questa sintetizzata di seguito)

Con la Riforma Sanitaria n. 517 del 1992 si modifica la struttura dei rimborsi del Fondo Sanitario Nazionale e Regionale: per cui le relative assegnazioni alle Regioni e alle Asl vengono  diversamente quantificate,  per le strutture ospedaliere ed il territorio, attraverso un sistema specifico che mira ad uniformare i costi per la spesa sanitaria sull’intero territorio nazionale, individuando costi standard. Lo scopo, a titolo esemplificativo, è quello di evitare che un’operazione di appendicite venga a costare 300 euro a Benevento e 500 euro a Milano, o viceversa.
Per gli ospedali, dunque, si istituisce il DRG o “diagnostic related group”:  si cerca, cioè, di costruire un’omogeneità di costi per prestazioni complesse che vengono chiamate e catalogate in  DRG omogenei, quantificando la produzione e costruendo un sistema basato su costi standard per ogni prestazione. Tutte le altre strutture ospedaliere convenzionate vengono accreditate con lo stesso sistema: ovvero, conteggiando le proprie prestazioni (ricoveri, operazioni, strumentazioni, ecc), su DRG onnicomprensivi dei costi di un’attività sanitaria di carattere ospedaliero.
Quanto al territorio e alla medicina di comunità viene stabilito che il 55% delle risorse dell’ammontare complessivo del Fondo Sanitario Regionale deve essere dedicato alle attività territoriali, mentre il 45% alle attività ospedaliere: e per standardizzare anche il 55% dei costi per le prestazioni territoriali, la spesa viene suddivisa in una quota pro capite,  delineando un sistema in grado di rendere omogenee le prestazioni di carattere riabilitativo di lungo periodo, e prevedendo una sorta di DRG e di catalogazione anche per queste.
Le linee obiettivo e di indirizzo della Salute Mentale – partorite nello stesso periodo – si adeguano e rispecchiano questi principi tendenti ad una parità di costi e trattamenti su tutto il territorio nazionale. Nascono in questo periodo i PTRI o Progetti Terapeutico-Riabilitativi Individualizzati (inizialmente senza specifico Bds o Budget di Salute) con i quali viene commisurato un itinerario, degli obiettivi di carattere riabilitativo e un costo di investimento che deve essere co-gestito e  rimborsato per ottenere gli obiettivi prefissati. Con i PTRI, insomma, vengono individuati costi e modalità dei protocolli terapeutici anche per la Salute Mentale.

Va sottolineato che questa impostazione della spesa sanitaria prevede un investimento ma non il lucro sulla salute dei cittadini da parte di chi eroga il servizio: non a caso i PTRI vengono attuati da cooperative sociali di tipo plurimo (senza fini di lucro) per le quali è previsto la trasformazione dei costi in essere e/o di quelli che si prevedono per il futuro, in investimenti produttivi di salute progressivamente decrescenti e capaci di innescare un turn over continuativo. La partenza dei PTRI è possibile se si prevedono anticipazioni almeno sufficienti a coprire le spese vive (start-up). E proprio perché non ci sono margini lucrativi per il co-gestore che eroga il servizio – in quanto gli utili ottenuti vanno reinvestiti – per evitare che in caso di ritardato pagamento da parte delle Asl, i co-gestori rischiassero di finire in sofferenza, nelle prime delibere di PTRI venne previsto il rimborso dei PTRI trimestralmente, con un 30% dato in anticipo al co-gestore. E venne stabilito un minimo di progetti  – pari a 8 – da assegnare inizialmente ad ogni co-gestore da mantenere a budget per innescare il turn-over.  Diversamente, il funzionamento di una cooperativa, di un’associazione o di una piccola impresa non sarebbe stato possibile: perché  partire solo con  1 o 2 progetti non avrebbe consentito sinergie di scala e possibilità più estese di trattamenti.
Su questa impostazione, dunque, i PTRI con Bds oggi sono applicati in varie regioni d’Italia oltre che in Campania (unica Regione in cui sono normati da una specifica legge): si praticano in Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Sardegna, Sicilia, Umbria e da quest’anno anche in Lombardia.

Dappertutto sono applicati in “isorisorse” con una generale tendenza all’uniformità: cioè,  in base ad uno standard di progetti valido in tutt’Italia la cui metodologia prevede rette ad alta, media e bassa intensità, nonché rette ad intensità variabile. Costi standard, dunque, ma “flessibili” per rispettare la tipica flessibilità del PTRI: per tutti i PTRI (compresi quelli regolamentati dalla Asl di Benevento), infatti, sono previsti sia investimenti particolarmente modesti che cospicui, per situazioni particolari. Persone con gravissimo handicap, infatti, possono avere bisogno anche di un’assistenza 24 ore su 24 e di un investimento cospicuo per un determinato periodo: e ciò è consentito perché è calcolata una presenza – anche se minimale – di casi che richiedono risorse  maggiori.

Le “isorisorse”, dunque, si riferiscono al “sistema di lavorazione” che cambia per abbassare non solo la spesa attuale per singola persona, ma soprattutto l’expectancy di spesa o spesa presunta oggi valutata – e dunque calcolabile – con attendibilità. Ovvero una persona con malattia cronica in una casa di cura protetta ha un’aspettativa di fare spendere alla comunità dei cittadini cifre consistenti perché ha una previsione di rimanere in quella casa di cura convenzionata o struttura protetta per lunghi periodi e a costi crescenti, dato l’aumento dei gradi di assistenza che di solito intervengono nelle malattie croniche quando prevale l’assistenza sulla riabilitazione. Non a caso il “revolving door” è un “entra ed esci” applicato per salvare l’aspetto formale ma che di fatto individua e legittima una cronicità che paghiamo noi cittadini corrispondendo ai privati rette consistenti, soprattutto per i fuori Regione, che oltre al danno erariale per l’Asl, prefigurano il mancato accumulo comunitario di competenze riabilitative necessarie al buon funzionamento delle Istituzioni.
Il concetto di “isorisorse”, dunque, parte dal presupposto che un “malato cronico” allocato in una struttura per cronici (pubblica o privata convenzionata) ha davanti a sé un expectancy (aspettativa) di percorso di vita che può arrivare a fare spendere ai cittadini molte risorse che più utilmente potrebbero essere investite sul proprio territorio aumentandone il capitale sociale. Ebbene le stesse risorse utilizzate oggi e previste per il futuro per tenerlo ricoverato in una casa di cura convenzionata o protetta, vanno utilizzate per applicare la metodologia territoriale chiamata PTRI. I costi che il sistema pubblico sostiene o prevede di sostenere per i ricoveri nelle malattie croniche sia nelle cliniche che nelle strutture protette devono essere riconvertiti in investimenti sul proprio territorio attraverso i co-gestori idonei.

Queste sono le “isorisorse” previste dalla legge sui PTRI: cioè, la valutazione dell’aspettativa dei costi in base ai quali fare una diversa programmazione degli investimenti. Previsione di spesa ormai comprovata perché si ottiene non solo guardando a quanti sono gli attuali pazienti in casa di cura/strutture protette e a quanto ammonta tale spesa, ma anche qual è la previsione di spesa  se non si cambia metodologia di approccio al problema.
È evidente, dunque, che quando si parla di “isorisorse” non ci si riferisce  solo alla spesa attuale per tot. pazienti ricoverati, ma anche a quella futura. Perché già è prevedibile che se oggi spendo una certa cifra per tot pazienti, la spenderò anche il prossimo anno e tutti quelli successivi:  a salire. Perché ai casi attuali si aggiungono i nuovi casi: i dati OMS parlano chiaramente, ad esempio del disagio mentale oggi tra le prime cause di disabilità al mondo, e prima causa assoluta entro il 2020. Nuovi casi che o non potranno essere presi in carico – per non aumentare la spesa – o verranno aggiunti alla già consistente spesa attuale destinata ad aumentare se non si cambia modello di welfare.

Riassumendo, questo dunque è il concetto operativo di ISORISORSE da utilizzare per i PTRI: fermare il tempo ad ora, individuare la spesa sostenuta per tutti coloro che sono in situazione di cronicità strutturale o prevedibilmente strutturale e che sono destinati a vedere perpetuare la loro situazione di cronicità nel tempo ad alti costi, e trasformare questa spesa attuale e presunta in PTRI. Ovviamente ciò vale non solo per quelli già in casa di cura/struttura protetta – dei quali emerge più chiaramente la retta – ma anche per chi non sta in casa di cura ma, per esempio, negli ultimi anni ha fatto molti  ricoveri in SPDC o sta in una situazione non ancora cronica ma che – non adeguatamente riabilitato – rischia di diventare tale (indicatore di cronicizzazione). Per entrambi questi casi l’expectancy è  quantificabile:  perché ogni ricovero in SPDC o in OC ha una costo chiaramente identificabile con il DRG come la retta per la casa di cura (anche per chi non c’è andato ancora, ma rischia di andarci). Grazie ai DRG/rette/prestazioni noi sappiamo già con precisione i costi per questi casi.  Insomma, c’è già una precisa commisurazione dei costi. Sapendo, dunque, quanto si è speso si può trasformare questa spesa e la relativa expectancy. L’obiettivo del PTRI è trasformare questi fattori di spesa CERTI in fattori produttivi e investimenti. Per fare questo possiamo avvalerci della epidemiologia di programmazione che ci dice quanti sono sulla popolazione i casi previsti di malattia grave e cronica. Nella salute mentale ad es. dobbiamo il punto di prevalenza per malattia cronica e ingravescente situato intorno all’01% e quello di incidenza intorno allo 00,4% Ovvero su una popolazione di 100.000 abitanti ti puoi aspettare CON SICUREZZA che da 70 a 100 (Incidenza + prevalenza) persone sono in situazione di aspettativa o rischio per le quali devi fare dei PTRI: perché è possibile prevedere che queste persone faranno spendere alla comunità/sistema pubblico – diventando un fattore di costo anziché un fattore produttivo – una cifra pari almeno a 35.000 euro al mese e a circa 3.600.000 all’anno, a crescere. Se invece trasformi la spesa, dopo adeguata programmazione in PTRI innanzitutto hai un turn over: perché una volta raggiunta una situazione non più ad alta intensità, passi  ad una media e bassa intensità. Progressivamente esci dal sistema rimanendo socio e passando da “bisogni a prevalenza sanitaria e rilevanza sociale” (a carico delle Asl) a “bisogni a prevalenza sociale e rilevanza sanitaria” (a carico dei Comuni) e permetti l’innesco del turn over che si aggira intorno al50% .
La differenza rispetto al sistema precedente – che è solo un sistema aggiuntivo – è dunque anche il turn over che abbassa notevolmente i costi: e al punto di crisi in cui siamo, il sistema aggiuntivo è insostenibile perché il Servizio Pubblico non è più in grado di pagare una spesa che non è un investimento.

Quindi il concetto di ISORISORSE riguarda non solo quello che stiamo spendendo ma anche quello che ci aspettiamo di spendere continuando con una sistema che non cura, non riabilita,  non reinserisce nella società, ma continua a cronicizzare e a perpetuare la pura custodia manicomiale anche fuori dal manicomio. Per cui anche facendo il calcolo paziente per paziente su quelli che attualmente stanno in Sir, case di cura e Spdc, si può prevedere la cifra annuale che necessita, destinata ad  aumentare ogni anno del 20% : al punto da potere già prevedere che in 10 anni avremo speso 10 volte tale cifra pur rimanendo con la stessa popolazione.

Il concetto insito nelle ISORISORSE per i PTRI è il concetto imprescindibile di  PROGRAMMAZIONE e PREVISIONE della spesa da trasformare in investimento produttivo: cioè, maggiore efficacia delle cure, eliminazione degli sprechi, creazione di nuovi posti di lavoro, diminuzione dei costi.